短期入所受付シート

※手術や入院の経験とその時の状況、または現在通院が必要な病気など

例）熱がこもりやすい、激しい運動は危険、高血圧のため入浴はシャワー対応など

アレルギーの有無：有無

「有」の場合：留意点・対応方法など

発作の有無：有無

「有」の場合：発作の状態・留意点・対応方法・発作の頻度・最後の発作はいつかなど

服薬の有無：有無

「有」の場合：服薬内容・種類・服薬時間・留意点など

介助方法：自分で出来る手伝いが必要

「手伝いが必要」の場合：必要な介助・留意点など

理解力の有無：有無

「有」の場合：会話可能・カード使用・ジェスチャーなど

自傷や他害の有無：有無

「有」の場合：どのような時にパニックになるか、対応方法

移動方法：歩行（自力）歩行（介助）車椅子（自力）車椅子（介助）

留意点・介助法など

見失いの経験：有無

「有」の場合：その時の状況を詳しく

例）電車・動物・運動・音楽など

例）大きな音・にぎやかな場所・場所の切替えなど

介助方法：自分で出来る手伝いが必要

「手伝いが必要」の場合：食べられる食事の形態・必要な介助・好み・留意点など

食事の配慮：必要不要

「必要」の場合：カロリー制限・アレルギー対応・禁食や偏食などの対応方法を詳しく記入

介助方法：自分で出来る手伝いが必要

「手伝いが必要」の場合：必要な介助・トイレのサイン・留意点など

介助方法：自分で出来る手伝いが必要

「手伝いが必要」の場合：必要な介助・留意点など

介助方法：自分で出来る手伝いが必要

「手伝いが必要」の場合：必要な介助・留意点など

普段の睡眠時間： ～

就寝時の留意点（服装・部屋の温度・不眠時の服薬など）

例）転びやすいので転倒に注意してほしい、なんでも口に入れてしまうなど